Surat Izin Praktik Perekam Medis (SIPPM)
Perhatian !
- Untuk kelancaran proses, mohon untuk semua persyaratan dipersiapkan terlebih dahulu
- Perhatikan tipe file yang diijinkan untuk diupload
- Perhatikan ukuran maksimal file yang diijinkan
- Untuk optimalisasi agar file yang diupload tidak terlalu besar, silahkan install aplikasi Open Camera pada HP anda, yang bisa didownload di Google Playstore, ubah pengaturan resolusi kamera ke ukuran maksimal 960 x 720
PROSES PERMOHONAN
| URUT | KETERANGAN PROSES | LAMA |
|---|---|---|
| 1 | Pendaftaran pemohon | 0 hari |
| 3 | Proses verifikasi berkas oleh admin kesehatan pada DPMPTSP | 1 hari |
| 4 | Proses verifikasi dari admin Dinkes dan upload surat rekomendasi | 3 hari |
| 5 | Proses Verifikasi Dan Setting nomor surat izin | 2 hari |
| 6 | Proses TTE Surat Perizinan | 2 hari |
| 7 | Pengecekan surat izin yang sudah di TTE | 1 hari |
| 8 | Permohonan disampaikan ke pemohon | 0 hari |
| Estimasi waktu | 9 hari | |
CONTOH-CONTOH DOKUMEN
| Id | Keterangan file | Aksi |
|---|---|---|
| 1 | Formulir Surat Permohonan Baru | |
| 2 | Formulir Surat Permohonan Perpanjangan | |
| 3 | Formulir Surat Permohonan Pencabutan | |
| 4 | Surat Pernyataan Kecukupan SKP (Khusus Perpanjangan) | |
| 5 | Formulir Surat Pernyataan Update SISDMK | |
| 6 | Surat Keterangan Tempat Praktik Fanyankes (RS, Puskesmas, Klinik, Apotek,dll) | |
| 7 | Surat Keterangan Tempat Praktik Mandiri |
DATA INPUT
| NO | NAMA INPUT | SIFAT | KETERANGAN |
|---|---|---|---|
| 1 |
Nama Pemohon |
Wajib | # Nama Pemohon Susai SK |
| 2 |
Tempat, Tanggal Lahir |
Wajib | |
| 3 |
Alamat Lengkap Pemohon |
Wajib | # Alamat Tidak Boleh Disingkat |
| 4 |
Nama Perusahaan |
Wajib | # Nama Perusahaan/Apotik/Klinik/Usaha/Puskesmas/Tempat Praktik/Pemohon/Tempat Pelayanan |
| 5 |
Alamat Lengkap Perusahaan |
Wajib | # Alamat Perusahaan/Apotik/Klinik/Usaha/Puskesmas/Tempat Praktik/Koperasi/Tempat Pelayanan |
| 6 |
Nomor STR |
Wajib | |
| 7 |
Masa Berlaku STR |
Wajib | # Pilih Salah Satu Antara "Seumur Hidup" atau "Tanggal" dengan format DD-MM-YYYY |
| 8 |
Ajuan SIP yang Ke..? |
Wajib | # Diisi angka |
| 9 |
Masa berlaku SIP sebelumnya |
Optional | # Wajib diisi jika, SIP yang ke 2 atau 3 |
DATA UPLOAD
| NO | NAMA DOKUMEN | SIFAT | TIPE FILE | MAKSIMAL |
|---|---|---|---|---|
| 1 | # Pas Foto Berlatar Belakang Merah (Ukuran 3x4) | Wajib | |jpg|png|jpeg|JPG|JPEG| | 500 KB |
| 2 | # KTP Pemohon (Di Scan KTP Asli) | Wajib | |jpg|png|jpeg|pdf|JPG|JPEG| | 500 KB |
| 3 | # Ijazah Asli | Wajib | |jpg|png|jpeg|pdf|JPG|JPEG| | 500 KB |
| 4 | # Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik (wajib untuk izin praktik mandiri) | Optional | |jpg|png|JPEG|JPG|pdf|jpeg| | 500 KB |
| 5 | # Surat Tanda Register (STR) Profesi yang Masih Berlaku (Di Scan STR Asli) | Wajib | |jpg|png|JPEG|JPG|pdf|jpeg| | 500 KB |
| 6 | # Surat Keterangan dari Pimpinan Instansi Tempat Bekerja (FASKES) bisa diunduh di form permohonan, wajib diupload jika di Instansi | Optional | |jpg|png|jpeg|JPEG|JPG|pdf| | 500 KB |
| 7 | # Surat Permohonan ( bisa diunduh di form permohonan ) | Wajib | |jpg|png|jpeg|pdf|JPG|JPEG| | 500 KB |
| 8 | # Bukti Pemenuhan Kompetensi (diperoleh stelah mengikuti pemenuhan kompetensi yg diselenggarakan oleh Kemenkes berkoordinasi dg Kolegium dan/ penyelenggara pend.)apabila tlah memiliki STR yg berlaku seumur hidup namun blm pernah praktk >5th | Wajib | |jpg|png|jpeg|pdf|JPG|JPEG| | 500 KB |
| 9 | # Surat Pernyataan update SISDMK dan dilengkapi Screeshoot update data sertifikasi ( bisa diunduh di form permohonan ) | Wajib | |jpg|png|jpeg|JPEG|JPG|pdf| | 500 KB |
| 10 | # Tenaga Kesehatan yang akan mengajukan permohonan SIP Ke-2 Wajib melampirkan SIP Ke-1 | Optional | |jpg|png|jpeg|JPEG|JPG|pdf| | 500 KB |